Santé au travail - Santé et environnement

Depuis 1990, les travaux de James Reason ont contribué à faire évoluer la gestion des risques vers une analyse approfondie des EIAS et la prise en compte du contexte organisationnel et technique dans lequel les soins ont été délivrés. Cette approche internationale, moins culpabilisante, ouvre ainsi la perspective de pouvoir apprendre et agir sur les erreurs qui surviennent. Pour cela l’utilisation systématique d’une analyse « systémique » à l’aide d’une grille de questionnement (de type ALARM, par exemple) permet aux équipes de ne pas s’arrêter à une analyse superficielle, centrée sur la cause immédiate, mais d’investiguer les causes profondes qui ont contribué à la survenue de l’EIAS.

An animated model of James Reason's Swiss Cheese model that I have used in presentation on Human Factors.

......Le « modèle de Reason » proposé par le Professeur James Reason de la Manchester University, Royaume-Uni, aide à comprendre pourquoi les accidents surviennent et à mettre en relief la complexité des relations de cause à effet. Ce modèle va au-delà des circonstances immédiates de l'accident et examine minutieusement les conditions préalables à l'événement. Cet outil peut être utile....