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Traiter l’insomnie : que cela ne vous empêche pas de dormir !

L’insomnie concerne environ 6 à 10 % de la population adulte, le plus souvent des femmes ou des personnes âgées. Son diagnostic  requiert la présence d’un trouble du sommeil (difficultés d’endormissements, réveils nocturnes, faible quantité et qualité du sommeil) au moins 3 nuits par semaine, depuis au minimum 3 mois, sans pathologie ou traitement associés pouvant interférer avec la qualité du sommeil.

Le traitement de l’insomnie chronique de l’adulte ainsi définie, repose soit sur des interventions psychologiques, soit sur des traitements pharmacologiques, soit sur leur association. L’approche psychologique inclut les thérapies cognitives comportementales (CBT-I), des méthodes plurifactorielles, les thérapies comportementales brèves (BBT), voire d’autres techniques telles que contrôle des stimuli, stratégie de relaxation, restriction de sommeil…. Elles peuvent être délivrées individuellement ou en groupe et de diverses façons. Les approches pharmacologiques reposent sur les benzodiazépines (triazolam, estazolam, temazepam, flurazépam et quazépam), hypnotiques non benzodiazépines (zaleplon, zolpidem et eszopiclone), le suvorexant, antagoniste des récepteurs orexine, le rameltéon qui est un agoniste des récepteurs de la mélatonine, la doxépine, anti dépresseur et d’ autres médications, anti dépresseurs, anti psychotiques, voire la mélatonine elle-même.

L’American College of Physicians (APC) a, de façon récente, émis des recommandations, étayées par des preuves, sur l’efficacité et la tolérance des différents modes de prise en charge de l’insomnie chronique, recommandations destinées tant aux praticiens qu’à la population générale. Elle a pris pour base une revue systématique de tous les essais contrôlés et randomisés publiés en anglais entre 2004 et Septembre 2015.

La thérapie cognitivo comportementale en première intention

Le premier point abordé par l’APC a été le bénéfice potentiel des différentes méthodes de soin. Concernant les abords thérapeutiques psychologiques, les données sont limitées, voire insuffisantes pour comparer leur efficacité relative mais il apparait que la CBT-I, avec un niveau de preuve modéré, améliore, dans la population générale, l’efficience et la qualité du sommeil, augmente les rémissions, diminue la latence avant endormissement et les réveils nocturnes. Il n’existe que des preuves de faible niveau sur l’efficacité d’un contrôle des stimuli. Chez les sujets âgés, la CBT-I améliore également l’insomnie (niveau de preuve moyen), la latence, l’efficience et les réveils nocturnes (niveau de preuve faible).

Dans le cas des traitements pharmacologiques, les preuves manquent pour affirmer un réel bénéfice de la prise de diazépines, tant dans la population générale que spécifiquement gériatrique. L’eszopiclone pourrait, comparativement à un placebo, améliorer latence, durée totale et réveils nocturnes (niveau de preuves allant de faible à modéré). Le zaleplon ne paraît pas agir sur la durée totale de sommeil (niveau de preuve faible) et le zolpidem pourrait, quant à lui, dans la population générale, améliorer latence et durée totale (niveau de preuve modéré), tout comme le suvorexant ou la doxépine (niveau de preuve faible). Concernant plus particulièrement la population gériatrique, l’eszopiclone, le zolpidem, le suvorexant, le rameltéon ou encore la doxépine pourraient être efficaces (niveau de preuve faible à modéré). Il est impossible de préciser l’efficacité comparative des différentes molécules. De même, les preuves manquent concernant les traitements alternatifs autres.

Au terme de cette revue générale, l’APC émet 2 recommandations. La première consiste en un recours, initialement, à la CBT-I chez tous les adultes souffrant d’insomnie chronique (recommandation forte, niveau de preuve modéré). Cette thérapie peut être effectuée sous diverses formes, en soins primaires. Les effets secondaires, s’ils existent, paraissent très modestes.

Et une utilisation raisonnée des traitements pharmacologiques 

La deuxième recommandation se résume en une prescription raisonnée, de courte durée, avec prise en compte des bénéfices mais aussi des coûts et des dangers des traitements pharmacologiques, dans les cas où la CBT-I de première intention se révèle insuffisante (niveau de preuve et qualité faibles). Avec un niveau de preuve faible, l’eszopiclone et le zolpidem semblent améliorer l’évolution globale du sommeil. Il en va de même pour le suvorexant, récemment approuvé par la FDA. Par contre, avec un niveau de preuve faible, ne semble exister, dans la population générale, aucune différence entre rameltéon et placebo. Quant à l’action éventuelle de la mélanine en propre, les preuves manquent, tant pour la population générale que spécifiquement gériatrique. Pour toutes ces molécules, les données concernant leur iatrogénie sont limitées. Outre les effets potentiels graves liés à la prise d’hypnotiques, la FDA met l’accent sur le risque de troubles lors de la conduite automobile, de perturbations comportementales, voire de pathologie dépressive. Elle recommande donc des posologies moindres que celles généralement administrées durant les essais, notamment pour les sujets âgés et dans le cadre de traitements courts, ne devant pas dépasser 4 à 5 semaines. Elle insiste sur le fait d’arrêter les prises médicamenteuses au bout de 7 à 10 jours en cas d’inefficacité.

Pour les autres approches non pharmacologiques (restriction de sommeil, contrôle des stimuli, relaxation…), là encore, les preuves manquent de leur réelle efficacité. Il en va de même pour l’appréciation comparative des différentes méthodes.

En résumé, la thérapie cognitive comportementale est un traitement efficace, en première intention, des troubles de l’insomnie chronique de l’adulte. Elle peut être prescrite et délivrée en structures de soins primaires. Ilexiste des preuves de son efficacité tant dans la population générale que gériatrique. Il n’existe pas, à ce jour, d’éléments permettant de comparer directement CBT-I et approches pharmacologiques. Cependant, la CBT-I a pour avantage d’être non invasive alors que les traitements médicamenteux peuvent être à l’origine d’effets secondaires notables. Comme l’indique la FDA, en cas de recours aux méthodes pharmacologiques, les médicaments ne doivent être administrés que durant des périodes courtes, de l’ordre de quelques semaines.

Dr Pierre Margent

RÉFÉRENCE
Qaseem A et coll. : Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults : a Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med., 2016; 165: 125-133.